отдела, отделения полиции

                                                                      специальное звание

                                                                      Ф.И.О.

                                                                      от гр. Ф.И.О. ____________________

                                                                     проживающего по адресу: ______

                                                                     ________________________________

                                                                     тел. ____________________________

                                               Заявление

Об уголовной ответственности за заведомо ложный донос по ст. 306 УК РФ

предупрежден/а                                                                     _____________

                                                                                                 ^{личная подпись}

Излагается суть заявления с указанием даты и времени произошедшего.

«____» _______________ 20__ года.                              _____________

                       ^{дата                                                  личная подпись}